法人の基本方針

社会の中で組織、なかんずくサービスを提供する組織はいかにあるべきかを考える時、その視点の中心は顧客にある。顧客の満足度を高めるように考えると、そのサービスに求められるのは、『迅速性、責任性、継続性』であり、さらに『いつでも均質で安全なサービス』を提供することであろう。
しかし、この組織が顧客から求められているサービスをよりよく提供する時、この地球という限られた空間で環境に影響を与えることなく行われなくてはならない。

この2方向からの要請は、サービス提供組織の1つである医療･福祉サービスといえども例外ではなく、社会医療法人北斗会はこのような立場に立って運営するのであり、それゆえ社会医療法人北斗会はISO9001および14001の統合システムを構築・活用し進めてきたものであると考えるので、「迅速性、責任性、継続性および均質性、安全性があると同時に環境負荷の少ないサービスの持続的提供」を法人の基本方針とする。

社会医療法人北斗会が保健・医療・福祉サービスに求められているとする“業務指針”は、過去に法人が宣言してきたものに基づいている。すなわち、包括的には「まごころの医療サービス」(1983年9月制定)であり、その内容は「医療のキーワード“8”MtoT」（1989年9月制定）を視点に置き、その中心とする「PatientFirst」は「社会医療法人北斗会医療憲章：こころ病むひとをみる人のための10ケ条」（1991年5月25日制定）に明記している。

1. 法人では、この理念・基本方針に基づき、品質、環境両側面においてシステムの継続的な維持・改善及び活力ある組織作りの強化を図り、法規制順守はもとより、顧客及び社会のニーズに応えることの重要性とともに、法人業務の地球環境へ負荷を与える行為を出来るだけ減らし、汚染の予防及び環境保護を推進する。そして管理することの必要性を組織で働くまたは組織に関わって働くすべての人に周知を図る。
2. 社会医療法人北斗会を取り巻く受療者、地域住民、関連企業にも呼びかけ、法人の理念と基本方針への認識を深め同様の行動を起こしてもらうことを期待し、一般に公開等必要な情報を開示する。
3. 「目的・目標」を定め、定期的に見直し、各部門に展開する。
4. 毎年、統合マネジメントシステムの適切性や効果を評価するために行なうマネジメントレビューにて、「目的・目標」の達成度を評価する。
5. この理念・基本方針を実現するために必要な経営資源の配置を行なう。

社会医療法人北斗会
理事長

医療憲章及び医療のキーワード“8”

社会医療法人北斗会医療憲章こころ病む“ひと”をみる人のための10ケ条

1. その“ひと”はこころ病む“ひと”である前に“ひと”であると思うこと
2. どのような症状でもそれはその“ひと”のせいではなく、病のためと思うこと
3. その“ひと”には病む時の症状の裏に、素晴らしい人間性が隠れていると思うこと
4. その“ひと”には病む前に誇りある人生があったのであり、それに心から敬意を表し傷つけぬよう心を配ること
5. その“ひと”に言葉を掛けるとき自分が掛けられたらと常に考えてすること
6. 治療、世話をするときは常に受ける側の気持ちに立ってすること
7. 慣れは仕事を正確、迅速にするのによいが、馴れに陥らないように心を配ること
8. 月に1度、仕事の上で感激を持てなかったら、自分の仕事に流されていると思うこと
9. 病気の世話をすることに努力するのと、病気を治すことに努力するのとの両方に常に心を配ること
10. 病む“ひと”のみでなくその“ひと”を取り巻く人々の背負う重荷にも心を配ること

医療のキーワード“8”　M to T

• 科学的アプローチに基づく精神医学の立場に立つとともに、　S：Scientific approach
• 病む人を第一とし（ペイシェント･ファースト）、　P：Patient first
• 市民のメンタルヘルスを向上し　M：Mental health
• こころの障害のある人に対してはノーマライゼーションと　N：Normalization
• クオリティオブライフの改善を目指し、　Q：Quality of life
• リハビリテーションを中心に　R：Rehabilitation
• チームセラピィを取り入れ、　T：Team therapy
• それらを組織化（オーガナイゼーション）する。O：Organization

さわ病院 (精神科)医療における患者の権利に関する8原則

1. 〔公平に扱われる権利〕
   患者の皆さんは、精神疾患をもつ事を理由に不当に扱われる事なく、公平な扱いを受けます。
2. 〔自由に行動する権利〕
   患者の皆さんは、正当な理由なしに行動を制限されたり、意志に反した行動を強制される事はありません。
3. 〔援助を受ける権利〕
   患者の皆さんは、その病状にみあった適切な医療行為・社会的援助を受ける事が出来ます。
4. 〔知る権利〕
   患者の皆さんは、その病状や必要な処置・治療方法・予後の見通し、ならびに入院中の処遇とその理由について医師および医療者から説明を受ける事が出来ます。
5. 〔自己決定する権利〕
   患者の皆さんは、必要な情報を知ったうえで、どのような医療行為・社会的援助を受けるかを自分自身で決定し、或いは、その決定を変更する事を正当な理由なしに拒否される事は有りません。

   ※正当な理由とは、インフォームド・コンセントの能力が失われている場合、及び自分や他人を傷つける切迫した危険がある場合等を意味します。

6. 〔秘密をまもられる権利〕
   患者の皆さんの病状を含め、個人的な情報やプライバシーについて、他に公開されず秘密が守られます
7. 〔法によった手続きを受ける権利〕
   上記１～６で述べた患者の皆さんの権利は、法律に則った手続き以外の方法で制限される事はありません。
8. 〔不服申し立ての権利〕
   患者の皆さんは、自分自身の人権に関する事柄について、大阪府等の公的機関に対して不服申し立てを行なう事が出来ます。

さわ病院は、医療の場においては患者の皆さんの基本的人権を尊重し皆さんの個人としての意志や自己決定をできる限り重んじ、また法の定めにしたがった手続きを遵守することが大切だと考えます。
医師および医療者は、法律・医療倫理・臨床経験や学識経験に基づいて患者の皆さん方に接していきます。
患者の皆さんも、自らの義務と責任で権利の行使をして下さい。

さわ病院　人権委員会

医療安全対策室業務指針

Ⅰ．医療安全対策室とは

社会医療法人北斗会における医療事故を防止し、安全かつ安心な医療の提供をするために必要な事項 を決定し、各部署が積極的に医療安全に取り組めるよう組織横断的に活動する部署である。

Ⅱ．医療安全の考え方の基本

患者が安心して安全で質の高い医療を受けることを目指しており、どんな些細なことであっても患者に損害を与えてはならない。しかし、実際の医療現場では医療従事者や医療を取り巻く人々のちょっとした不注意が、医療上予期しない状況や望ましくない事態を引き起こすことも少なくない。
そのために“人は誰でも間違える”という考えの基、個人と組織の両側面から事故を未然に防ぐ対策や環境を整えることが重要である。

Ⅲ．医療安全対策室の所轄事項

1. 各部門の医療安全対策の実施状況における評価に基づいた業務改善報告書の作成
2. 業務改善報告書に基づく医療安全対策の実施状況及びその評価に関する報告書の作成
3. 医療安全管理委員会との連携状況、院内研修実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、医療安全管理者の活動実績における記録の作成
4. 医療安全管理者及び各部門の医療安全管理委員による医療安全対策に係る取組の評価、対策検討を行うリスクマネジメント部会の開催（週1回程度）

Ⅳ．医療安全管理者の職務

1. インシデント、アクシデントの収集・集計・分析・対策・フィードバック
2. 医療安全管理の業務に関する企画立案・評価
3. 医療安全管理委員会・医療安全委員会と連携し安全管理に資する活動
4. 各部署を巡回し聞き取り・書類調査・閲覧・指導
5. 各部署の症例検討会やカンファレンス参加
6. 事故発生時に当該部門への聞き取り・調査・指導・対策検討
7. 患者及び家族からのヒヤリング
8. 患者及び家族への対応に関するコンサルテーション
9. 医療事故の補償に関する報告（日精協）と交渉
10. 医療安全管理委員会・医療安全委員会へ検討事項提起し組織横断的改善策立案
11. 医療安全対策に係る職員研修を年２回以上、企画・運営
12. 医療事故調査制度に関わること
13. 院外の医療安全に関する情報収集を行い、院内の安全対策への活用
14. 医療安全マニュアルの点検・修正
15. 医療サポート室と連携し、患者等の医療安全に関する相談対応
16. その他、医療安全管理のための活動

2006年4月1日　施行
2017年4月1日　改訂
さわ病院　医療安全対策室

院内感染防止対策業務指針

目的

法人の理念に基づき、安全で良質な医療サービスを提供するため、院内感染体制を確立し、患者および病院職員に安全で適切な医療環境を提供することを目的とする。

院内感染対策に関する基本的な考え方

当院は、精神医療・福祉へのさまざまな対応と、高齢者医療・福祉、とりわけ認知症対策に取り組んでいる。個々人がそのライフサイクルを病や障害を持ちながらも全うすることを援助している。しかも最も住み慣れた環境で、その個人の死の受入れ方に従った死を迎えるまで、自己決定に基づき、精神的・身体的、社会的に出来るだけ満足に過ごせ、一生を終えることが保証されるよう「満足度と質の高いサービス」を提供することが、使命と考える。

その中で、安全な医療の実現のためには、院内感染防止の推進は不可欠なものである。入院患者のみならず、地域医療の対象となる外来やデーサービス、訪問看護の利用者やその家族も含めた包括的な感染防止対策を通し、地域で安心できる生活を目指し、かつ継続するための環境を整えるように努めていくことが感染防止委員会の責務と考える。

院内感染対策の組織体制

1. 病院長、各所属長で構成された、対策方針を決定する「院内感染防止対策委員会」を設置し、委員会は月1回、必要時には随時開催する
2. 実働組織として感染制御チーム（ICT）を設置し、活動を行う
   
   主な活動内容
   • 週1回のラウンドを行い、指導や感染問題に迅速に対応
   • 院内における感染症発生防止のための監視活動、手指衛生実施状況の監視、耐性菌監視、抗生剤使用量のモニタリングと適正使用の推進等
   • 院内感染防止対策マニュアルの作成・改定
   • 感染防止対策地域連携施設との会議と感染防止対策のための取り組みの検討等

院内感染防止対策のための職員に対する教育

1. 院内感染の基本について新人研修を実施する
2. 年に2回以上、全職員を対象とした院内感染防止対策に関する研修会を開催し、職員の感染対策に関する意識や知識向上に努める
3. 各部署に感染対策マニュアルを配布し、感染防止の基本的な考えや具体的な方法について全職員へ周知を行う。また感染対策を目的とした院外の研修会・講習会への出席を推奨する

感染症の発生状況の報告体制

各部署からの感染症発生報告、随時感染症患者及び職員の発生時の報告体制をとり、感染防止対策を適切に実施するとともに、全職員に情報提供し注意喚起を行う
インフルエンザや感染性胃腸炎流行期には職員への周知徹底を図る

院内感染発生時の対応体制

院内感染の発生時には、迅速に現場の状況を確認し、感染対策の徹底・調査を行い、感染拡大の防止を行う。随時、状況を病院管理者へ報告し、必要に応じ院内感染防止委員会を招集する。また必要な場合は保健所へ連絡、報告を行い速やかに連携し対応する

患者さんへの情報提供

感染症が流行する時期は、ポスター等の掲示物で情報提供を行う

院内感染防止対策の推進

1. 院内感染対策の推進のため、「院内感染対策マニュアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、最新の知見や院内体制の実態に基づき適時マニュアルの見直しや改訂を行う
2. 職員は自らが感染源とならないため、定期健康診断を年1回以上受診し健康管理に留意する
3. 院内感染対策に関する取組事項を病院玄関に掲示する

社会医療法人北斗会
さわ病院

適切な意思決定支援に関する指針

1. 基本方針

人生の最終段階を迎えた患者様・御家族等と医師をはじめとする医療従事者が、最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者様・御家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者様本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとします。ただし、当院は精神科病床のみを有する医療機関であり、特有の患者背景や当院で提供可能な医療を考慮した上で対応を行います。また、生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は本指針では対象としません。

2. 人生の最終段階の判断

人生の最終段階に明確な定義はありません。癌末期のように予後がある程度予想できる場合から、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合や脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけ死を迎える場合があります。どのような状態が人生の最終段階かは、患者様の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断します。

3. 人生の最終段階における医療・ケアの在り方

（1）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者様が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、患者様による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めていきます。また、患者様の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者様が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行い、患者様との話い合いを繰り返し行っていきます。さらに、患者様が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、御家族等の信頼できる者も含めて、患者様との話し合いを繰り返し行います。この話し合いに先立ち、患者様は特定の御家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要です。

（2）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。

（3）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者様・御家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行います。

（4）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針では対象としません。

4. 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

（1）患者様の意思の確認ができる場合

1. 患者様の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。そのうえで、患者様と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた患者様による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行います。
2. 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて患者様の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明を行い、患者様が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行います。この際、患者様が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、御家族等も含めて話し合いを繰り返し行います。
3. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文章にまとめておくものとします。

（2） 本人の意思の確認ができない場合

1. 御家族等が患者様の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者様にとって最善の方針をとることを基本とします。
2. 御家族等が患者様の意思を推定できない場合には、患者様にとって何が最善であるかについて、患者様に代わる者として御家族等と十分に話し合い、患者様にとっての最善の方針をとることを基本とします。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行います。
3. 御家族等がいない場合及び御家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、患者様にとっての最善の方針をとることを基本とします。
4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文章にまとめておくものとします。

（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（1）及び（2）の場合において、方針の決定に際し、1.医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合、2.患者様と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合、3.御家族の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合、等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行います。

社会医療法人北斗会
さわ病院